1. Kunde

Vorname *

Name *

Straße, Nr. *

PLZ *

Ort *

Telefon

Fax

E-Mail

Kundennummer

2. Abnahmestelle

Straße, Nr. *

PLZ *

Ort *

3. Kunde hat Interesse an

Energielieferung Strom  Ja
 Nein
 Vielleicht

Energielieferung Erdgas  Ja
 Nein
 Vielleicht

Energielieferung Fernwärme  Ja
 Nein
 Vielleicht

Energielieferung Trinkwasser  Ja
 Nein
 Vielleicht

Hausanschluss  Ja
 Nein
 Vielleicht

Ein Angebot soll ausgearbeitet werden:  Ja
 Nein

4. Sonstige Anfrage

Bemerkungen:

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Ort, Datum

_____________________________________________________________________
Unterschrift des Kunden

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Stadtwerke Homburg GmbH

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